img +30 210 64 35 524
info@physiomanual.gr
img Μομφερράτου 131, Γκύζη, Τ.Κ. 114 75, Αθήνα
Avatar
5th Nov

2014

Σύνδρομο Απιοειδούς

Το σύνδρομο του απιοειδούς μυός (ΣΑM) χαρακτηρίζεται από παγίδευση του ισχιακού νεύρου με αντίστοιχη συμπτωματολογία, παραμένει δε μέχρι σήμερα μια αμφιλεγόμενη, δύσκολη έως και αβέβαιη διάγνωση. Με την παρούσα σύντομη βιβλιογραφική ανασκόπηση επιχειρείται η περιγραφή των σύγχρονων αντιλήψεων αναφορικά με τη νευροανατομία, την ταξινόμηση, τη διάγνωση και την νοσολογία του συνδρόμου, του οποίου η συχνότητα και η κλινική αναγνώριση έχει υποτιμηθεί για τους προαναφερθέντες λόγους.

 

Εισαγωγή

Το σύνδρομο απιοειδούς μυός (ΣΑΜ) χαρακτηρίζεται απο παγίδευση του ισχιακού νεύρου από τον ομώνυμο μυ κατά την έξοδό του απο το ισχιακό τρήμα. Η έλλειψη ορισμού και κλινικών κριτηρίων του συνδρόμου1, η συσχέτισή του με παθολογία της ιερολαγονίου άρθρωσης2,3 καθώς και η κλινική ομοιότητά του με τη δισκογενή ισχιαλγία ή μυοπεριτονιακά σύνδρομα (myofascialsyndromes) καθιστούν την κλινική του ταυτότητα ασαφή και τη διαγνωστική του προσπέλαση δυσχερή4-11. Η κλινική νευροανατομία του συνδρόμου είναι αρκετά περίπλοκη, γιαυτό στην παρούσα ανασκόπηση έγινε προσπάθεια απλούστευσης των ανατομικών σχέσεων.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΒΑΣΗ

Eικόνα 1 : Η έκφυση και κατάφυση του απιοειδούς μυός σχηματικά (οπίσθια όψη).

Εικόνα 2 : Η παγίδευση του ισχιακού νεύρου καθώς διαπερνά τον απιοειδή μυ.

Οι μύες της οπίσθιας επιφάνειας της άρθρωσης του ισχίου (μυς του γλουτού) σχηματίζουν δυο στοιβάδες, την έσω (εντω βάθει) και έξω (επιπολής). Η έσω (εν τω βάθει) στοιβάδα αποτελείται από τους βραχείς έξω στροφείς του ισχίου, τον απιοειδή, τους δίδυμους, τον τετράγωνο μηριαίο και τον έσω και έξω θυροειδή μυ. Ο μέσος και ο μικρός γλουτιαίος καλύπτουν το εξωτερικό μέρος της πυέλου και σαν συνέπεια της κατάφυσης τους στον μεγάλο τροχαντήρα, δρουν ως απαγωγοί του ισχίου. Η έξω (επιπολής) στοιβάδα αποτε- λείται από τον μεγάλο γλουτιαίο που μαζί με τον τείνοντα την πλατεία περιτονία σχηματίζουν τον λεγόμενο «πυελικό δελτοειδή μυ». Ονομάζεται έτσι, λόγω της ομοιότητας του με τον ομώνυμο μυ του ώμου5, 8. Ο απιοειδής μυς εκφύεται οδοντωτά από την πρόσθια και έξω επιφάνεια του ιερού και από τον δεύτερο, τρίτο και τέταρτο ιερό σπόνδυλοΙ2-I4. Αφού καλύψει την πρόσθια επιφάνεια της ιερο- λαγόνιας άρθρωσης, εξέρχεται από την πύελο μέσω του ισχιακού τρήματος και καταφύεται στην άνω επιφάνεια του μεγάλου τροχαντήρα, πολλές φορές μαζί με τον έσω θυροειδή μυ9. Η ανατομική σχέση του απιοειδή με τους ιστούς που γειτνιάζει αποτελεί το κλειδί για την κατανόηση της νευραγγειακής ανατομίας της περιοχής και συσχετίζεται με τη δημιουργία του πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς συνδρόμου8-10, 21-25. Όλα τα νεύρα και αγγεία που εισέρχονται στον γλουτιαίο χώρο μέσω της πυέλου , είτε άνω είτε κάτω από τον απιοειδή, περνούν μέσα από το μεγάλο ισχιακό τρήμα : Πάνω από τον απιοειδή πορεύονται το άνω γλουτιαίο νεύρο μαζί με την ομώνυμη αρτηρία, ενώ κάτω από τον απιοειδή η κάτω γλουτιαία αρτηρία και το κάτω γλουτιαίο νεύρο, το αιδοιϊκό νεύρο και η έσω αιδοιϊκή αρτηρία, το νεύρο για τον έσω θυροειδή μυ, το ισχιακό νεύρο, το οπίσθιο μηριαίο δερματικό νεύρο και ρίζες που νευρώνουν τον τετρακέφαλο μυ. Το ισχιακό νεύρο σχηματίζεται από ρίζες του οσφυοϊερού πλέγματος (Ο4-Ι3) και αποτελείται σε ποσοστό 20% από νευρικές ίνες και 80% απο 179-ινολιπώδη ιστό8,9. Μετά από σύντομη διαδρομή του στον απιοειδή μυ εξέρχεται από την πύελο κάτω από τον μυ. Πιο συγκεκριμένα εξέρχεται από την πύελο δια της υποαπιοειδούς σχισμής και πορεύεται στην οπίσθια επιφάνειας του έσω θυροειδούς και των διδύμων μυών, επί του τε- τράγωνου μηριαίου μεταξύ ισχιακού κυρτώματος και μείζονα τροχαντήρα8,9. Με βάσει νεκροτομικά δεδομένα διαπιστώθη- κε ότι το ισχιακό νεύρο διαπερνά τον απιοειδή στο 22% των περιπτώσεων. Απο αυτές το 5% διαπερνά τον απιοειδή μέσω της γαστέρας του μυός και το υπόλοιπο 17% διέρχεται μέσω του τένοντα του απιοειδή (10). Άλλες έρευνες έχουν δείξει ότι στο 84% των περιπτώσεων το νεύρο διέρχεται κάτω από τον μυ, ενώ στο 18% διχά- ζεται σε δύο κλάδους. Ο ένας περνά κάτω και ο άλλος μέσα από τον μυ ή πάνω και μέσα από τον μυ αντίστοιχα11.

Εικόνα 3 : Πόνος στο γλουτό με αντανάκλαση στο σύστοιχο οπίσθιο μηρό βασικό χαρακτηριστικό του συνδρόμου κατά τον οποίο ο πόνος αρκετές φορές επεκτείνεται και κάτω από το γόνατο έως και την οπίσθια επιφάνεια της κνήμης ή τον άκρο πόδα.

 

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ KAI ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Ο μηχανισμός της ισχιαλγίας συνεπεία του ΣΑΜ, δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητός. Οι επικρατέστερες θεωρίες είναι οι ακόλουθες6,38-42:

1) Ενδομυϊκή παγίδευση. Το ισχιακό νεύρο παγιδεύεται στη γαστέρα του απιοειδή λόγω συμφύσεων, συνεπεία αρχικού τραυματισμού, όπως συμβαίνει π.χ. μετά απο πτώση στο γλουτό7. Συνεπώς το σύνδρομο απιοειδούς ορίζεται ως σύνδρομο παγίδευσης του ισχιακού νεύρου.

2) Συμπίεση του νεύρου καθώς περνά μέσω του τένοντα του απιοειδούς (σύνδρομο καταπόνησης, υπέρχρησης, επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί) κατά την έσω στροφή του ισχίου με επακόλουθη βλάβη και εμφάνιση συμπτωμάτων10.

3) Αρχικό τραύμα εξελίσσεται σε μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου (myofascial syndrome). Προκαλείται δηλαδή χρόνιος σπασμός του μυός σύμφωνα με τον ορισμό των μυοπεριτονιακών συνδρόμων ο οποίος μπορεί να αντιμετωπιστεί με ενέσεις στα ενεργά σημεία πυροδότησης (trigger points) ακόμη και μακριά από την πρωτογενή βλάβη11, 47,48.

4) Δευτεροπαθές σύνδρομο (βλ. παρακάτω) Ο μηχανισμός του πόνου οφείλεται σε ισχαιμία ή περινευρική φλεγμονή (συμπίεση) και εκδη- λώνεται με σωματικό, αναφερόμενο ή νευροπαθητικό πόνο όπως περιγράφεται παρακάτω. To τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή και σπασμό του μυός. Φλεγμονώδεις ουσίες όπως προσταγλανδίνη, ισταμίνη, βραδυκινίνη και σεροτονίνη απελευθερώνονται από τον φλεγμαίνοντα μυ και μπορούν να ερεθίσουν το ισχιακό νεύρο οδηγώντας στον φαύλο κύκλο άλγος-σπασμός-φλεγμονή-ερεθισμός24. Το ΣΑΜ ταξινομείται ως πρωτοπαθές ή ως δευτεροπαθές12,13,21-39.

Πρωτοπαθές ΣΑΜ θεωρείται η παρουσία συμπτωμάτων από πτώση στον γλουτό (τραυματισμό)14, σπασμό, ρίκνωση, ίνωση ή οστεοποιό μυoσίτιδα7,15. Το ισχιακό νεύρο είναι ενδεχόμενο να παγιδευτεί λόγω μιας πιθανής παραλλαγής στην μορφολογία του απιοειδούς10, 14, 17-19, μολονότι πολλοί ερευνητές θεωρούν τις ιδιαίτερες αυτές μορφολογίες τυχαίες19, 20.

Το δευτεροπαθές ΣΑΜ οφείλεται σε επινέμη-ση ή διήθηση του απιοειδούς μυός απο πυώδη μυοσίτιδα, διήθηση από όγκους, ανευρύσματα ή διεργασίες πέριξ του μυός21-39. Το δευτεροπαθές σύνδρομο θεωρείται επίσης ότι προέρχεται από την ιερολαγόνια άρθρωση2,11,13. Η άποψη αυτή είναι πλέον ξεπερασμένη2, καθώς δεν διαφαίνεται σχέση του ΣΑΜ με κάποια παθολογία ή εμβιομηχανική διαταραχή των ιερολαγονίων αρθρώσεων. Έρευνα έχει δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης των δύο συνδρόμων είναι 21% και 0.33% αντίστοιχα16. Άλλωστε, σε παθολογία των ιερολαγονίων αρθρώσεων μόνο 13 από τους 336 ασθενείς παρουσίασαν μυϊκό πόνο (όχι μόνο ΣΑΜ). Σύμφωνα με άλλους ερευνητές, το πρωτοπαθές ΣΑΜ ορίζεται ως σύνδρομο οφειλόμενο σε πρωτοπαθή παθολογία του απιοειδούς μυός και δευτεροπαθές ΣΑΜ ορίζεται κάθε περίπτωση που οφείλεται σε καλοήθεις ή κακοήθεις παθήσεις που παγιδεύουν το νεύρο στη περιοχή εξόδου του από τον απιοειδή μυ με παράλληλη απουσία παθολογίας στην σπονδυλική στήλη21.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Δεν υπάρχει διεθνώς αποδεκτός ορισμός και προτεινόμενα κριτήρια διάγνωσης του ΣΑΜ, με αποτέλεσμα η επιδημιολογική ανάλυση να δυσχεραίνεται καθοριστικά1. Η συχνότητα εμφάνισης είναι συνάρτηση του ορισμού και των κριτηρίων για τη διάγνωση του ΣΑΜ. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες υπο- λογίζεται ότι η συχνότητα εμφάνισης του ΣΑΜ κυμαίνεται από 0.33%16 έως και 6%11,24 σε ασθενείς με οσφυαλγία. Η αναλογία θηλέων και αρρένων είναι 6 προς 1 σύμφωνα με μια έρευνα 11, ενώ είναι 3:1 για τον μυοπεριτονιακό πόνο40. Οι ηλικίες που εμφανίζεται είναι από 30-50 ετών, ενώ είναι σπανιότερο σε ασθενείς κάτω των 204,13,15, 19, 43. Πρέπει ,επίσης, να τονισθεί ότι πολλοί ασθενείς με ΣΑΜ εκλαμβάνονται λανθασμένα ως πάσχοντες από οσφυαλγία σποδυλο-δισκογενούς αιτιολογίας και αντιμετωπίζονται με ΜΣΑΦ ή επισκληρίδιες εγχύσεις κορτικοειδών συχνά με θετική ανταπόκριση16, 38, 39.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Στο ιστορικό του ασθενούς πιθανό να υπάρχει τραυματισμός στο γλουτό, όπως π.χ. σε πτώση12, 14, 15, 19, 25, 43. Συχνή αιτία είναι η υπερδραστηριότητα των στροφέων του ισχίου με συνέπεια εμφάνιση συνδρόμου υπέρχρησης 44,45 ή το πολύωρο κάθισμα σε σκληρές επιφάνειες 43, 46. Η ανισοσκελία, η αρθροπλαστική των ισχίων και η εγκυμοσύνη θεωρούνται επίσης ένας προδιαθεσικός παράγοντας 24,25. Ο ασθενής με τυπικό σύνδρομο απιοειδούς παραπονιέται για πόνο στο γλουτό με ή χωρίς αντανάκλαση στον σύστοιχο οπίσθιο μηρό. Πολλές φορές ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται κάτω από το γόνατο έως την οπισθοπλάγια επιφάνεια της κνήμης, μιμούμενο τυπική δισκογενή ισχιαλγία. Τα συμπτώματα αναπαράγονται με την δραστηριότητα των κάτω άκρων και ειδικότερα με τις στροφές του ισχίου, αλλά συχνό χαρακτηριστικό εύρημα αποτελεί η επίταση του πόνου στην καθιστή θέση 13, 19, 25, 44, 45. Ο πόνος είναι δυνατόν να αναπαράγεται κατά την αφόδευση ή την ούρηση 25,ενώ συνήθως μπορεί να μετριάζεται με έλξη 44ή έξω στροφή του κάτω άκρου 13. Άλλο σημαντικό σημείο θεωρείται μικρού βαθμού ατροφία των γλουτιαίων μυών 7, 14, 44 και ακόμα η εμφάνιση συνοδού σημείου Τredelenburg (κλίση λεκάνης στην όρθια θέση) 44. Η συμπίεση των συμπορευόμενων γλουτιαίων νεύρων είναι μια πιθανή εξήγηση για τα φαινόμενα αυτά. Επίσης έχει παρατηρηθεί αδυναμία των μυών που νευρώνονται από την Ι1 ρίζα 14, 15, 19 έως και παρέσεις στον άκρο πόδα 47. Η αισθητικότητα μερικές φορές επηρεάζεται και παρατηρείται υπολειπόμενη υπαισθησία στα δερμοτόμια του ισχιακού νεύρου 14, 15, 19, 45. Τέλος, αξίζει να αναφέρουμε την ταξινόμηση του πόνου που προτείνεται στην βιβλιογραφία. Ο πόνος που βιώνεται από τον ασθενή με ΣΑΜ μπορεί να χαρακτηριστεί ως σωματικός, νευροπαθητικός ή αναφερόμενος 40. Ο πόνος στον γλουτό θεωρείται σωματικός40,48, προερχόμενος δηλαδή από παθολογία (αλγοαισθητικοί υποδοχείς) του απιοειδούς ή άλλου γειτονικού ιστού. Ο πόνος στον οπίσθιο μηρό και τον άκρο πόδα θεωρείται είτε αναφερόμενος πόνος από τους γλουτούς (μέχρι το γόνατο) είτε νευρoπαθητικός πόνος 21 από συμπίεση του ισχιακού ή του γειτονικού οπισθίου δερματικού νεύρου του μηρού.